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(いまご使用中のレンズ) (メーカー:            レンズ名              


(以下は英文でご記入下さい。)

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E-mailまたはFAXは必ずご記入下さい。
ご記入のない場合や記入のレンズデータ等に違いがあり、その確認がとれない場合にはご注文を受付できないこともあります。


使い捨てレンズは箱単位で注文して下さい(右目左目の区別は不要です。)

(Optima 38などペア単位のレンズは2行で1ペアとして記入して下さい。)

ご注文者名

(英 語)

レンズ名

レンズデータ

( PWR) (BC ) (DIA)

数量(box)

価 格

(円)

(例)Taro Tanaka (例)Acuvue

(-3.5) (8.8) (14.0)

1

1,980

   

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小計  
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送料計算は、ご注文数×送料単価 にて計算してください。(但し最低送料は710円)
<主なレンズの送料単価>
1,2週間タイプの使い捨てレンズ(1箱6枚入り)1箱当たりの送料240円
1DAY タイプ(30枚入り)1箱当たりの送料 300円
ソフトレンズ、カラーレンズ、1枚当たり240円

送料計

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合計
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お支払い方法: □VISA     □MASTER   □JCB
□銀行振込  □郵便振込 (注文受付後Faxまたはメールにてご案内します)

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